Traumatismo cerebral (Spanish)

Introducción
El traumatismo cerebral es un tema de salud pública de gran preocupación, sobre todo entre los adolescentes de sexo masculino y adultos jóvenes entre las edades de 15 y 24 años, como también, entre los ancianos de ambos sexos de 75 años o mayores de 75. Los niños de cinco años y menores de cinco, también corren un alto riesgo de padecer de traumatismo cerebral.

El paciente de traumatismo cerebral más famoso en la historia de la medicina quizás sea Phineas Gage. En 1848 Gage, de 25 años, trabajaba de capataz de la construcción para los Ferrocarriles Rutland y Burlington en Vermont. En el siglo XIX se tenía pocos conocimientos sobre el cerebro y menos aún sobre cómo tratar las lesiones cerebrales. Las lesiones cerebrales más graves conducían a la muerte por causa de hemorragias e infecciones. Gage se encontraba trabajando con pólvora explosiva y un compresor de arena, cuando una chispa desató una explosión que hizo que una puntiaguda varilla de hierro de tres pies de largo se disparara y penetrara en la cabeza de Gage. La varilla de hierro penetró por la parte superior de su cráneo, traspasando su cerebro y saliendo por su sien. Increíblemente, Gage sobrevivió con la ayuda del médico John Harlow quien le dio tratamiento médico durante 73 días. Antes del accidente, Gage era un hombre de pocas palabras y buenos modales; posteriormente fue un hombre grosero, obstinado y egocéntrico. Siguió padeciendo de problemas de personalidad y conducta hasta su muerte en 1861.

Hoy en día comprendemos mucho más sobre el cerebro saludable y cómo responde éste al trauma, aunque a la ciencia aún le queda mucho que aprender sobre cómo revertir el daño que resulta de las lesiones cerebrales.

El traumatismo cerebral le cuesta al país más de $56 mil millones al año. Más de cinco millones de norteamericanos que se encuentran con vida hoy han tenido un trauma cerebral haciendo que requieran de ayuda permanente para realizar las tareas del diario vivir. Los sobrevivientes de traumatismo cerebral a menudo quedan con significativas discapacidades cognoscitivas, de conducta y de comunicación y a largo plazo, algunos pacientes desarrollan complicaciones médicas, como la epilepsia.

Estas otras estadísticas reflejan la dramática historia del traumatismo cerebral en los Estados Unidos. Cada año:

• aproximadamente 1.4 millones de personas padecen de traumatismo cerebral;
• aproximadamente 50,000 personas mueren de traumatismo cerebral;
• aproximadamente, un millón de personas con lesiones cerebrales reciben tratamiento en salas de emergencia;
• aproximadamente 230,000 personas son hospitalizadas por traumatismo cerebral y sobreviven.

¿Qué es el traumatismo cerebral?
El traumatismo cerebral, también llamado lesión cerebral adquirida o simplemente lesión o trauma cerebral, ocurre cuando un trauma repentino causa daño al cerebro. El daño puede ser focal—limitado a una sola área del cerebro—o involucrar a más de un área del cerebro. El traumatismo cerebral puede resultar de una “lesión cerrada de cabeza” o una “lesión penetrante de la cabeza.” Una lesión cerrada ocurre cuando la cabeza se golpea fuerte y repentinamente contra un objeto pero el objeto no penetra en el cráneo. Una lesión penetrante ocurre cuando un objeto perfora el cráneo y penetra en el tejido cerebral.

¿Cuáles son los signos y síntomas del traumatismo cerebral?
Los síntomas del traumatismo cerebral pueden ser leves, moderados o graves, dependiendo del grado del daño al cerebro. Algunos síntomas se hacen evidentes de inmediato, mientras que otros no aparecen hasta días o semanas después de la lesión. Una persona con traumatismo cerebral leve, puede permanecer conciente o puede permanecer inconciente por algunos segundos o minutos. La persona puede sentirse aturdida o distinta a lo habitual por algunos días o semanas luego de la lesión inicial. Otros síntomas de traumatismo cerebral leve incluyen; dolor de cabeza, confusión, desorientación, mareo, tener la vista nublada o los ojos cansados, zumbido en los oídos, mal gusto en la boca, fatiga o un estado letárgico, cambio en los patrones de sueño, de conducta o del estado anímico, y problemas de memoria, concentración, atención, o pensamiento.

Una persona con traumatismo cerebral moderado o grave puede presentar estos mismos síntomas, pero también puede padecer de un dolor da cabeza que empeora o no desaparece, vómitos repetidos o náuseas, convulsiones, derrame cerebral, incapacidad para despertar, dilatación de una o de ambas pupilas de los ojos, el habla entorpecida, debilidad o adormecimiento de las extremidades, falta de coordinación y/o un aumento de confusión, desasosiego o agitación. Los niños pequeños con traumatismo cerebral moderado a grave, pueden presentar algunos de estos signos así como otros que se presentan específicamente en niños pequeños, tales como el llanto persistente, el desconsuelo, y/o el rechazo al amamantamiento o a la comida. Alguien con señales de traumatismo cerebral moderado o grave debe recibir atención médica a la mayor brevedad posible.

¿Cuáles son las causas y los factores de riesgo para el traumatismo cerebral?
La mitad de todos los traumatismos cerebrales son causados por accidentes del tránsito, relacionados con automóviles, motocicletas, bicicletas y peatones. Estos accidentes son la principal causa de traumatismo cerebral en personas menores de 75 años. En personas de 75 años y mayores de 75, las caídas son la principal causa de traumatismo cerebral. Aproximadamente el 20 por ciento de los traumatismos cerebrales están relacionados con la violencia, como asaltos con armas de fuego y abuso infantil, y alrededor del 3 por ciento se deben a lesiones deportivas. La mitad de los incidentes de traumatismo cerebral involucran el uso de alcohol.

La causa del traumatismo cerebral juega un papel muy importante en el pronóstico del paciente. Por ejemplo, aproximadamente el 91 por ciento de los traumatismos cerebrales relacionados con el uso de armas (dos tercios de los cuales pueden ser el resultado de un intento de suicidio), terminan siendo fatales, mientras que sólo un 11 por ciento de los traumatismos cerebrales causados por caídas terminan en la muerte.

¿Cuáles son los diferentes tipos de traumatismo cerebral?
La conmoción cerebral o concusión es el tipo de traumatismo cerebral más común y de menor gravedad. Técnicamente, una concusión es una pérdida de conocimiento por un corto período de tiempo como resultado de una lesión en la cabeza, pero en el lenguaje corriente, el término ha pasado a significar cualquier lesión de menor gravedad de la cabeza o del cerebro.

Otras lesiones son más graves. Como primera línea de defensa, el cráneo es especialmente vulnerable a las lesiones. Las fracturas del cráneo ocurren cuando el hueso del cráneo se agrieta o se quiebra. Una fractura presionada de cráneo ocurre cuando pedazos del cráneo quebrado hacen presión sobre el tejido del cerebro. Una fractura penetrante de cráneo ocurre cuando algo penetra en el cráneo, tal como un proyectil de bala, dejando una lesión distintiva y focal en el tejido cerebral.

Las fracturas del cráneo pueden causar hematomas en el tejido cerebral, y a esto se le llama una contusión. Una contusión es un área distintiva de tejido cerebral que está hinchada y mezclada con sangre derramada por vasos sanguíneos rotos. Una contusión también puede ocurrir como respuesta a repetidas sacudidas del cerebro de adelante hacia atrás dentro del espacio del cráneo. Esta lesión es llamada una “lesión de contra golpe.” Esta lesión a menudo ocurre en accidentes automovilísticos cuando un vehículo que corre a alta velocidad se detiene repentina y bruscamente. También puede ocurrir una lesión cerebral grave llamada síndrome de bebé sacudido que ocurre cuando se sacude a un bebé con la violencia suficiente como para que su cerebro rebote contra el cráneo. Además, un contra golpe puede causar una lesión axonal difusa, a la que también se le llama “shearing,” que involucra daño a las células nerviosas individuales (neuronas) y pérdida de conexiones entre las neuronas. Esto puede conducir a una interrupción completa de la comunicación generalizada entre las neuronas del cerebro.

Dañar los vasos sanguíneos principales de la cabeza puede producir hematomas o un sangrado abundante que se reparte dentro del cerebro o alrededor del cerebro. Tres tipos de hematomas pueden conllevar a daño cerebral. Un hematoma epidural involucra sangrado en el área entre el cráneo y la dura. En un hematoma subdural, el sangrado se limita al área entre la dura y la membrana aracnoidea. El sangrado dentro del cerebro mismo se llama un hematoma intracerebral.

Otro trauma cerebral causado por una lesión es la anoxia. La anoxia es una condición en la cual los tejidos de los órganos carecen de un suministro adecuado de oxígeno, aún cuando el flujo sanguíneo a estos tejidos es adecuado. La hipoxia se refiere más a una disminución del suministro de oxígeno que a una ausencia completa de oxígeno. Sin oxígeno, las células del cerebro mueren dentro de un espacio de pocos minutos. Este tipo de lesión se ve a menudo en casos de víctimas que han estado a punto de ahogarse, en pacientes que han padecido de un accidente cardiovascular, o en personas que han perdido una gran cantidad de sangre por causa de otras lesiones, lo que han restringido el flujo sanguíneo al cerebro.

¿Qué cuidados médicos debe recibir un paciente con traumatismo cerebral?
El cuidado médico usualmente comienza cuando los paramédicos o personal técnico médico de emergencia llega a la escena del accidente, o cuando un paciente de traumatismo cerebral llega a la sala de emergencia de un hospital. Debido a que es poco lo que se puede hacer para revertir el daño cerebral inicial, causado por un trauma, el personal médico intenta estabilizar al paciente y se concentra en prevenir daños adicionales. Las principales tareas de cuidado incluyen; asegurar que llegue el suficiente suministro de oxígeno al cerebro y al resto del cuerpo, mantener un flujo sanguíneo adecuado y controlar la presión arterial. El personal médico de emergencia quizás tenga que intervenir quirúrgicamente abriéndole al paciente un conducto de aire o tomar otras medidas para permitir respirar al paciente. También es posible realizar una resucitación cardiopulmonar para ayudar al corazón a bombear sangre al resto del cuerpo, o tenga que tratar otras lesiones para controlar o detener el sangrado. Debido a que muchos pacientes con lesiones del cráneo también tienen lesiones a la espina dorsal, el personal médico tiene que tener especial cuidado al mover o trasladar al paciente de un lugar a otro. Idealmente, se coloca al paciente sobre una camilla rígida y se le coloca un imovilizador de cuello. Estos aparatos sirven para inmovilizar al paciente y prevenir que ocurran nuevas lesiones a la cabeza y espina dorsal.

Una vez que el personal médico ha logrado estabilizar al paciente que padece de una lesión craneana, éste hace una evaluación de la condición del paciente midiéndole sus signos vitales y reflejos mediante un examen neurológico. Al paciente se le toma la temperatura y se le mide la presión arterial, pulso, ritmo respiratorio y dilatación de las pupilas ante la luz. Miden el nivel de conciencia del paciente y su funcionamiento neurológico mediante el uso de la Escala de Coma de Glasgow, una prueba estandarizada de 15 puntos que usa tres criterios de observación –la apertura de los ojos, la mejor respuesta verbal y la mejor respuesta motora- para determinar la gravedad de la lesión.

Escala de Coma de Glasgow
La Escala de Coma de Glasgow mide el área denominada la apertura de los ojos mediante un puntaje del 1 al 4:

• 4 indica que el paciente abre los ojos espontáneamente.
• 3 indica que el paciente abre los ojos obedeciendo una orden verbal.
• 2 indica que el paciente abre los ojos sólo en respuesta a un estímulo doloroso.
• 1 es el puntaje que se da si el paciente no abre los ojos ante ningún estímulo.

La Escala mide la mejor respuesta verbal mediante un puntaje del 1 al 5.

• 5 se da si el paciente se siente bien orientado y puede hablar de manera coherente.
• 4 indica que el paciente se siente desorientado pero puede hablar de manera coherente.
• 3 significa que el paciente usa palabras poco apropiadas o lenguaje incoherente.
• 2 se da si el paciente emite sonidos incomprensibles.
• 1 indica que el paciente no da ninguna respuesta verbal.

La mejor respuesta motora se mide mediante un puntaje del 1 al 6:

• 6 significa que el paciente puede mover los brazos y piernas en respuesta a una orden verbal.
• Un puntaje entre 5 y 2 se le da al paciente, si éste demuestra algún movimiento a una variedad de estímulos incluyendo el dolor.
• 1 indica que el paciente no demuestra ningún movimiento en respuesta a los estímulos.

Los resultados de estas tres pruebas se suman para determinar la condición general del paciente. Un puntaje total entre 3 y 8 indica que existe un trauma a la cabeza grave, 9 a 12 indica que existe un trauma a la cabeza moderado. Un puntaje entre 13 y 15 indica que existe un trauma a la cabeza leve.

La imagenología ayuda a determinar el diagnóstico y el pronóstico de un paciente de traumatismo cerebral. Los pacientes con un trauma leve a moderado pueden recibir rayos X para ver si existe una fractura de hueso o inestabilidad de la espina dorsal. El paciente debe permanecer inmovilizado en la camilla rígida y el cuello inmovilizador hasta que el personal médico tenga la seguridad de que no existe ningún riesgo de lesión en la espina dorsal. Para casos moderados a graves, la prueba que es la óptima en el campo de la imagenología es la escanografía por tomografía computarizada o (CT). La escanografía o CT crea una serie de imágenes de rayos X en cortes transversales de la cabeza y del cerebro y puede mostrar fracturas de hueso así como la presencia de hemorragia, hematomas, contusiones, edema del tejido cerebral, y tumores.

Las imágenes por resonancia magnética (MRI) pueden usarse luego de la evaluación y tratamiento inicial del paciente de traumatismo cerebral. Los MRI usan campos magnéticos para detectar cambios sutiles en el contenido de los tejidos cerebrales y pueden mostrar con más detalle que los rayos X o los CT.

Desafortunadamente, los MRI no son ideales para tomar imágenes de rutina de pacientes que padecen de traumatismo cerebral cuando éstos llegan a una sala de emergencia de un hospital debido a que es un procedimiento lento y que no está disponible en todos los hospitales.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con traumas graves a la cabeza requieren de una intervención quirúrgica para reparar los hematomas o contusiones. Los pacientes también pueden necesitar una intervención quirúrgica para repararles otras partes del cuerpo. Estos pacientes generalmente son enviados a la unidad de cuidados intensivos luego de su cirugía.

A veces cuando el cerebro se lesiona y se hincha, se acumulan fluidos dentro del espacio cerebral. Es normal que las lesiones corporales ocasionen edemas y desajustes en el equilibrio del fluido. Pero cuando ocurre una lesión cerebral, debido a que el cerebro se encuentra dentro de los confines del cráneo, no hay espacio para que sus tejidos hinchados se expandan, ni tampoco existen tejidos adyacentes al cerebro dentro del cráneo para que pueda absorber los fluidos excesivos. Este aumento de presión, se llama presión intracraneal.

El personal médico le mide la presión intracraneal de un paciente mediante una sonda o catéter. Este instrumento se introduce en el cráneo penetrando hasta el nivel subaracnoide y está conectado a un monitor que registra la presión intracraneal del paciente. Si un paciente tiene la presión intracraneal alta él o ella es posible que tenga que ser sometida a una ventriculostomía, un procedimiento que drena el fluido cerebroespinal para bajar la presión en el cerebro. Los medicamentos que pueden usarse para disminuir la presión intracraneal incluyen el manitol o los barbitúricos, aunque la seguridad y efectividad de estos últimos se desconoce.

¿Cómo afectan los traumatismos cerebrales al estado de conciencia?
Un traumatismo cerebral puede causar problemas con la capacidad para despertar, el estado de conciencia, la vigilancia y la receptividad. Por lo general, hay cinco estados anormales de conciencia que pueden resultar de un traumatismo cerebral. Estupor, coma, estado vegetativo persistente, síndrome de enclaustramiento y muerte cerebral.

El estupor es un estado en el cual el paciente no responde pero puede despertar brevemente por medio de un estímulo fuerte, tal como un dolor punzante. El coma es un estado en el cual el paciente está completamente inconciente, no receptivo e imposible de despertar. Los pacientes que están en estado de coma no responden a los estímulos externos tales como el dolor o la luz, y no tienen ciclos en que duermen y están despiertos. El coma es el resultado de un trauma generalizado y difuso del cerebro, y que abarca los lóbulos cerebrales superiores, inferiores o tronco cerebral. Un coma generalmente es de corta duración, perdurando por un período de pocos días a varias semanas. Después de este período, algunos paciente emergen gradualmente de su coma, algunos progresan a un estado vegetativo y otros mueren.

Los pacientes en estado vegetativo están ajenos a su entorno, pero siguen teniendo un ciclo normal de sueño-vigilia y períodos en que parecen estar concientes. Al contrario del coma en que los ojos del paciente se mantienen cerrados, los pacientes en estado vegetativo abren a menudo los ojos y pueden moverse, emitir quejidos, o reaccionar ante pruebas para medir los reflejos. Un estado vegetativo puede ser el resultado de un trauma difuso de los hemisferios del cerebro sin daño a la parte inferior del cerebro y tronco cerebral. La anoxia o falta de oxígeno en el cerebro, que es una complicación común de un paro cardíaco, también puede conducir a un estado vegetativo.

Muchos pacientes emergen de un estado vegetativo dentro de pocas semanas, pero en aquellos que no se recuperan dentro de 30 días se dice que están en un estado vegetativo persistente. Las posibilidades de recuperación dependen de la extensión del trauma al cerebro y de la edad del paciente, teniendo los pacientes jóvenes una mejor posibilidad de recuperación que los pacientes mayores. Generalmente, los adultos tienen 50 por ciento de posibilidades y los niños un 60 por ciento de posibilidades de recuperar la conciencia luego de un estado vegetativo persistente, dentro de los primeros seis meses. Luego de un año, las posibilidades de que un paciente que se encuentra en un estado vegetativo persistente se recupere son muy bajas y la mayoría de los pacientes que sí recobran la conciencia presentan una discapacidad importante. Mientras más tiempo permanezca un paciente en un estado vegetativo persistente, más graves serán sus discapacidades. La rehabilitación puede ayudar en la recuperación, pero muchos pacientes nunca se recuperan al punto de poder cuidar de si mismos.

El síndrome de enclaustramiento es una condición en la cual un paciente está conciente y despierto pero no puede moverse ni comunicarse con otras personas, debido a una parálisis completa de su cuerpo.

Los avances en la imagenología y otras tecnologías han conducido a aparatos que ayudan a diferenciar entre una variedad de estados de inconciencia.

Al contrario del estado vegetativo persistente, en que las partes superiores del cerebro están dañadas y que las inferiores no han sufrido ningún daño, el síndrome de enclaustramiento es causado por daño a porciones importantes del tronco cerebral, sin ningún daño a los hemisferios. La mayoría de los pacientes con síndrome de enclaustramiento pueden comunicarse con los demás pestañeando los ojos, los que no se ven afectados por la parálisis. Algunos pacientes también tienen la capacidad para ciertos músculos fáciales. La mayoría de los pacientes con síndrome de enclaustramiento no recuperan el control motor, pero existen varios aparatos que permiten a los pacientes comunicarse con los demás.

Durante este último medio siglo en que se han desarrollado aparatos de asistencia para permitir el flujo sanguíneo y la respiración de manera artificial, ha entrado en uso el término muerte cerebral. La muerte cerebral es cuando hay una carencia de una función cerebral que puede ser medido debido un daño cerebral difuso a los hemisferios cerebrales y el tallo encefálico, con pérdida de una actividad integrada entre las distintas áreas del cerebro. La muerte cerebral es irreversible. La remoción de aparatos de asistencia resulta en un paro cardíaco inmediato y la cesación de la respiración.

Los avances en imagenología y otras tecnologías han conducido a aparatos que ayudan a diferenciar entre los varios estados de inconciencia. Por ejemplo, una prueba de imágenes que muestra actividad en el tronco cerebral pero poca o ninguna actividad en la parte superior hemisferica llevaría a un médico a diagnosticar un estado vegetativo y excluiría el diagnóstico de muerte cerebral y síndrome de enclaustramiento. Por otra parte, una prueba de imágenes que muestra actividad en el cerebro hemisferico con poca actividad en el tronco cerebral confirmaría un diagnóstico de síndrome de enclaustramiento, al mismo tiempo haciendo inválido un diagnóstico de muerte cerebral o estado vegetativo.

El uso de una tomografía computarizada (CT) o de una imagen por resonancia magnética (MRI) es estándar en el tratamiento para el traumatismo cerebral pero otras técnicas de imagenología y diagnósticas que pueden ser usadas para confirmar un diagnóstico en particular, incluyen la angiografía, la electroencefalografía (EEG), el ultrasonido transcraneal de Doppler, y la tomografía por emisión de fotones (SPECT).

¿Qué complicaciones inmediatas posteriores al trauma pueden ocurrir con traumatismo cerebral?
A veces, surgen complicaciones de salud en el período inmediatamente posterior a un traumatismo cerebral. Estas complicaciones no son tipos de traumatismo cerebral, sino que son problemas médicos distintos que surgen a raíz de la lesión.

Aunque las complicaciones son poco comunes, el riesgo aumenta según la gravedad del trauma. Las complicaciones del traumatismo cerebral incluyen convulsiones inmediatas, hidrocefalia o engrandecimiento ventricular post-traumático, derrames de fluido cerebro espinal, infecciones, lesiones vasculares, lesiones del nervio craneal, dolor, úlceras por presión, disfunción, falla orgánica múltiple en pacientes inconcientes, y politrauma (trauma a otras partes del cuerpo además del cerebro).

Alrededor del 25 por ciento de los pacientes con contusiones cerebrales o hematomas y alrededor del 50 por ciento de los pacientes con lesiones con penetración de la cabeza desarrollan convulsiones inmediatas, las que ocurren dentro de las primeras 24 horas de la lesión. Estas convulsiones inmediatas aumentan el riesgo de convulsiones precoces — definidas como convulsiones que ocurren dentro del plazo de una semana después de la lesión—pero que no parecen estar ligados al desarrollo de la epilepsia post-traumática (convulsiones recurrentes que aparecen más de una semana después del trauma inicial). Generalmente, los profesionales médicos usan medicamentos anticonvulsivos para tratar las convulsiones en pacientes de traumatismo cerebral sólo si estas convulsiones persisten.

El hidrocéfalo o dilatación ventricular post-traumática ocurre cuando en el cerebro se acumula fluido cerebroespinal, lo que resulta en una dilatación de los ventrículos cerebrales (cavidades en el cerebro llenas de fluido cerebroespinal) y un aumento en la presión intracraneal. Esta condición puede desarrollarse durante la etapa aguda que tiene lugar dentro del primer año después de un traumatismo cerebral o es posible que no aparezca hasta más tarde. Generalmente, ocurre dentro del primer año de la lesión y se caracteriza por un empeoramiento del desarrollo neurológico, conciencia impedida, cambios en la conducta, ataxia (falta de coordinación o de equilibrio), incontinencia, o signos de una presión intracraneal elevada. Esta condición puede desarrollarse a causa de una meningitis, hemorragia subaracnoide, hematoma intracraneal, u otras lesiones. El tratamiento incluye la colocación de una válvula de derivación o “shunting” y drenaje del fluido cerebroespinal, además de cualquier otro tratamiento apropiado para la causa primaria de la condición.

Las fracturas craneales pueden rajar las membranas que cubren el cerebro, conduciendo a derrames del fluido cerebroespinal. Una rotura entre la dura y las membranas aracnoideas, llamada, una fístula de fluido cerebroespinal, puede ocasionar que el fluido cerebroespinal se filtra fuera del espacio subarcnoide penetrando en el espacio subdural; a esto se le llama un higroma subdural.

El fluido cerebroespinal también puede filtrarse por la nariz y el oído. Estas roturas que permiten que el fluido cerebroespinal se filtre fuera de la cavidad cerebral también permiten que el aire y las bacterias entren dentro de la cavidad, posiblemente causando infecciones, tal como la meningitis. El neumoencéfalo ocurre cuando el aire entra a la cavidad intracraneal y queda atrapado dentro del espacio subaracnoideo.

Las infecciones dentro del espacio intracraneal son una complicación peligrosa del traumatismo cerebral. Pueden ocurrir fuera de la dura, debajo de la dura, debajo de la aracnoide (meningitis), o dentro del espacio del cerebro mismo (absceso). La mayoría de estas lesiones se desarrollan dentro de las primeras semanas del trauma inicial y son el resultado de fracturas del cráneo o de lesiones penetrantes. El tratamiento estándar incluye el uso de antibióticos y a veces cirugía para remover el tejido infectado. La meningitis puede ser especialmente peligrosa, con el potencial de repartirse al resto del cerebro y del sistema nervioso.

Cualquier daño a la cabeza o al cerebro usualmente resulta en algo de daño al sistema vascular, que es el que provee de sangre a las células del cerebro. El sistema inmunológico del cuerpo puede reparar el daño a los pequeños vasos sanguíneos, pero el daño a los vasos mayores puede resultar en complicaciones graves. El daño a una de las principales arterias que conducen al cerebro puede causar un ataque cerebral, a causa de una hemorragia de la arteria (ataque cerebral hemorrágico) o a través de la formación de un coágulo en el lugar de la lesión, llamado un trombo, o trombosis, que bloquea el flujo sanguíneo al cerebro (ataque cerebral isquémico). Los coágulos sanguíneos también pueden desarrollarse en otras partes de la cabeza. Los síntomas incluyen dolor de cabeza, vómitos, convulsiones, parálisis de un lado del cuerpo y un estado de semi- conciencia que se desarrolla dentro de algunos días de la lesión a la cabeza, lo que puede estar causado por un coágulo sanguíneo que se forma en el tejido de alguno de los senos paranasales (sinuses), o en cavidades adyacentes al cerebro. Los ataques isquémicos trombóticos son tratados con anticoagulantes, mientras que la cirugía es el tratamiento de preferencia para los ataques hemorrágicos. Otros tipos de lesiones vasculares incluyen el espasmo vascular y la formación de aneurismas.

Las fracturas del cráneo sobre todo las que ocurren en la base del cráneo, pueden causar lesiones de los nervios del cráneo que conducen a neuropatías craneales compresivas. Todos menos tres de los 12 nervios craneales irradian del tronco cerebral hacia la cabeza y el rostro. El séptimo nervio craneal, el llamado nervio facial, es el nervio craneal que más frecuentemente es lesionado en un traumatismo cerebral, lo que puede conducir a una parálisis de los músculos faciales.

El dolor es un síntoma común del traumatismo cerebral y este dolor puede ser una complicación importante para pacientes que están concientes durante el período inmediatamente posterior a un traumatismo cerebral. El dolor de cabeza es el dolor más común que sienten los pacientes con traumatismo cerebral, pero otras formas de dolor también pueden ser problemáticas. Las complicaciones graves para pacientes que están inconcientes, o en un estado de coma, o en un estado vegetativo incluyen las lesiones de decúbito u otras lesiones de la piel producidas por presión, infecciones de la vejiga, neumonía u otras infecciones que ponen en peligro la vida y el daño múltiple de órganos progresivo.

El trauma generalizado
La mayoría de los pacientes con traumatismo cerebral tienen lesiones a otras partes del cuerpo además de daño a la cabeza y al cerebro. Los médicos llaman a esto politrauma. Estas lesiones requieren de un cuidado inmediato especializado, y pueden complicar el tratamiento y la recuperación de un traumatismo cerebral. Otras complicaciones que pueden acompañar al traumatismo cerebral incluyen la disfunción pulmonar (pulmón), la disfunción cardiovascular (corazón) a raíz de un trauma cerrado del tórax; la disfunción gastrointestinal, los desequilibrios de fluidos y hormonales; y otras complicaciones aisladas, tales como las fracturas, traumas de los nervios, trombosis aórtica; coagulación sanguínea excesiva, e infecciones.

Las víctimas a menudo desarrollan hipermetabolismo, es decir, una aceleración del ritmo metabólico, lo que conduce a un aumento en la cantidad de calor que produce el cuerpo. El cuerpo transforma en calor la energía necesaria para que los órganos sigan funcionando, causando un desgaste de los músculos y la desnutrición de otros tejidos. Las complicaciones relacionadas con la difusión pulmonar pueden incluir el edema pulmonar neurogénico (un exceso de fluido en el tejido pulmonar), la aspiración neumónica (neumonía causada por aspiración de materias ajenas a los pulmones), y coágulos de grasa y de sangre en los vasos sanguíneos de los pulmones.

Los desequilibrios de fluidos y hormonales pueden complicar el tratamiento del hipermetabolismo y elevar la presión intracraneal. Los problemas hormonales pueden ser el resultado de una disfunción de la pituitaria, la tiroides y otras glándulas a través del cuerpo. Dos complicaciones hormonales comunes del traumatismo cerebral son el síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética y el hipotiroidismo.

Un traumatismo cerrado de tórax también puede causar problemas cardiovasculares, incluyendo daño a los vasos sanguíneos y hemorragias internas, así como problemas con el ritmo cardíaco y el flujo sanguíneo. El traumatismo cerrado de abdomen puede causar daño o disfunción del estómago, intestinos grandes o pequeños, y el páncreas. Una complicación grave y común del traumatismo cerebral es la gastritis erosiva, o inflamación y degeneración del tejido estomacal. Este síndrome puede causar un crecimiento bacterial en el estómago, aumentando el riesgo de una neumonía aspiratoria. El cuidado estándar para pacientes con traumatismo cerebral incluye la administración de inhibidores gástricos profilácticos para prevenir la acumulación de ácidos estomacales y bacterias.

¿Qué discapacidades pueden resultar de un traumatismo cerebral?
Las discapacidades que pueden resultar de un traumatismo cerebral dependen de la gravedad de la lesión, qué parte del cuerpo fue lesionada y de la edad y salud general del paciente. Algunas discapacidades incluyen problemas con la cognición, (pensamiento, memoria y razonamiento), el procesamiento sensorial (visión, audición, tacto, gusto y olfato), comunicación (expresión y comprensión), de conducta o salud mental (depresión, ansiedad, cambios de personalidad, agresión, conducta impulsiva o “acting out” y conducta social inapropiada.

Dentro algunos días y semanas de ocurrida la lesión a la cabeza, aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes con traumatismo cerebral desarrollan un sinnúmero de síntomas preocupantes llamados colectivamente síndrome de post-concusión. Un paciente no necesita haber padecido de una concusión o perdido el conocimiento para desarrollar el síndrome y muchos pacientes con traumatismo cerebral moderado padecen de síndrome de post-concusión. Los síntomas incluyen dolor de cabeza, mareo, vértigo (sensación de dar vueltas y vueltas o de objetos que dan vueltas rápidamente alrededor del paciente), problemas de memoria, dificultad para concentrarse, problemas de sueño, desasosiego, irritabilidad, apatía, depresión y ansiedad. Estos síntomas pueden durar por algunas semanas después de la lesión a la cabeza. El síndrome es más común en pacientes que han tenido síntomas siquiátricos, tales como depresión o ansiedad antes del accidente. El tratamiento para el síndrome de post-concusión incluye medicamentos para el dolor y establecer condiciones siquiátricas, así como psicoterapia y terapia ocupacional para el manejo de los síntomas de la enfermedad.

La cognición es un término que se usa para describir el proceso de pensar, razonar, solucionar problemas, procesar información y memoria La mayoría de los pacientes con traumatismo cerebral grave, si es que alguna vez recuperan el conocimiento, padecen de discapacidades cognoscitivas, incluyendo la pérdida de muchas habilidades mentales superiores. La discapacidad cogniscitiva más común entre pacientes con una lesión grave de la cabeza es la pérdida de memoria, caracterizada por la pérdida de memorias específicas y la incapacidad parcial para formar o guardar memorias nuevas. Algunos de estos pacientes pueden padecer de amnesia post-traumática, o anterógrada o retrógrada. La amnesia post-traumática anterógrada es un impedimento en el cual el paciente tiene dificultad para recordar eventos que ocurrieron después del traumatismo cerebral, mientras que en la amnesia post-traumática retrógrada el paciente tiene dificultad para recordar eventos que ocurrieron antes del traumatismo cerebral.

Muchos pacientes con lesiones de la cabeza leves a moderadas que padecen de deficiencias cognoscitivas se confunden o distraen con facilidad y tienen problemas con la concentración y la atención. También tienen problemas a un nivel más alto, con las llamadas funciones ejecutivas, tales como el planear, organizar, pensar de manera abstracta, solucionar problemas y juzgar situaciones, lo que hace que sea más difícil que retomen las actividades laborales que desempañaron antes de la lesión. La recuperación de las deficiencias cognoscitivas es mayor dentro de los primeros seis meses después de la lesión, haciéndose el proceso más gradual después de ese período de tiempo.

El impedimento cogniscitivo más grave padecido por pacientes con una lesión cerebral grave es la pérdida de memoria, caracterizada por la pérdida de algunas memorias específicas y la incapacidad parcial para formar o guardar nuevas memorias.

Los pacientes con traumatismo cerebral moderado a severo tienen mayores problemas con deficiencias cognoscitivas que los pacientes con traumatismo cerebral leve, pero un historial médico de varios traumatismos cerebrales leves puede tener un efecto acumulativo, causando deficiencias cognoscitivas iguales que las que se ven en lesiones moderadas o severas.

Muchos pacientes con traumatismo cerebral tienen problemas sensoriales, sobre todo problemas con la visión. Los pacientes quizás no puedan registrar lo que están viendo o puedan tener lentitud para reconocer los objetos. Además, los pacientes con traumatismo cerebral a menudo tienen problemas con la coordinación mano-ojo. Debido a esto, los pacientes con traumatismo cerebral tienen la tendencia a topar con los objetos o dejarlos caer, o pueden dar la apariencia de ser inestables. Los pacientes con traumatismo cerebral pueden tener dificultad para conducir, operar maquinaria compleja, o jugar algunos deportes. Otras deficiencias sensoriales pueden incluir problemas con la audición, el olfato, el gusto o el tacto. Algunos pacientes desarrollan tinitis, un tintineo o zumbido en los oídos. Una persona con daño a la parte del cerebro que proceso el gusto o el olfato puede desarrollar un gusto amargo persistente en la boca, o percibir un olor desagradable persistente. Daño a la parte del cerebro que controla el tacto puede hacer que estos pacientes desarrollen cosquilleo, picazón o dolor en la piel. Aunque muy poco comunes, estas condiciones son difíciles de tratar.

Los problemas con el lenguaje y la comunicación son discapacidades comunes en los pacientes con traumatismo cerebral. Algunos padecen de afasia, definida como una dificultad para comprender y expresar el lenguaje oral y escrito; otros pueden tener dificultad con aspectos más sutiles de la comunicación, tales como la expresión corporal y emocional y las señales no verbales.

En la afasia no fluente, también llamada afasia de Broca, o afasia motora, los pacientes con traumatismo cerebral a menudo tienen dificultad para recordar palabras y hablar en frases completas. Hablan en frases interrumpidas y hacen pausas frecuentes. Muchos pacientes están concientes de estas deficiencias lo que puede hacerles sentir un alto grado de frustración. Los pacientes con afasia fluente, también llamada afasia de Wernicke, o afasia sensorial, hablan en frases que tienen poco sentido, aún cuando usan frases completas y con una gramática correcta. Al contrario, sus frases son muy fluidas pero sin sentido o “garabateadas” y suelen alargar las frases introduciendo palabras innecesarias e inventadas. Muchos pacientes con afasia fluente no están concientes de que hablan con poco sentido y sienten ira hacia otras personas cuando éstas no le comprenden. Los pacientes con afasia global tienen daño extenso a las partes del cerebro que controlan el lenguaje y a menudo padecen de discapacidades graves en la comunicación.

Los pacientes con traumatismo cerebral tienen problemas con el habla si la parte del cerebro que controla el habla está dañada. En este trastorno, llamado disartria, el paciente puede pensar en el lenguaje apropiado pero no puede articular las palabras con facilidad porque es incapaz de usar los músculos necesarios para articularlas y producir el sonido. A menudo, estos pacientes hablan con lentitud, les cuesta articular y su lenguaje es poco comprensible. Muchos tienen problemas con la entonación o inflexión, llamada disfunción prosódica. La inflexión es un aspecto importante del habla pues da a conocer el significado emotivo del lenguaje y es necesaria para poder comunicar ciertos aspectos del lenguaje, como la ironía. Estas deficiencias del lenguaje pueden conducir a una comunicación errada, confusión, y frustración para el paciente así como para quienes interactúan con él o ella.

La mayoría de los pacientes con traumatismo cerebral tienen problemas emocionales o de conducta que pueden clasificarse ampliamente bajo la categoría de salud siquiátrica. Los familiares de pacientes con traumatismo cerebral a menudo hallan que los cambios más difíciles de enfrentar son las discapacidades relacionadas con la personalidad y la conducta. Los problemas siquiátricos que pueden surgir incluyen depresión, apatía, ansiedad, irritabilidad, ira, paranoia, confusión, frustración, agitación, insomnio u otros problemas del sueño, y fluctuaciones del estado de ánimo.

Los problemas conductuales pueden incluir agresión, violencia, impulsividad, desinhibición, “acting out,” no cumplimiento con la terapia, una conducta social no apropiada, rabietas emocionales, conducta infantil, auto control impedido, auto conciencia impedida, incapacidad para tomar responsabilidad o aceptar críticas, egocentrismo, actividad sexual inapropiada, y adicción al alcohol o a las drogas. Los problemas de personalidad de algunos pacientes son tan severos que son diagnosticados con trastorno de personalidad fronteriza, una condición siquiátrica caracterizada por muchos de los problemas mencionados anteriormente. A veces, se produce en los pacientes con traumatismo cerebral un detenimiento en su desarrollo; es decir, no maduran emocional social o sicológicamente después del trauma. Esto constituye un problema grave para los niños y adultos jóvenes que padecen de traumatismo cerebral. Las actitudes y conductas apropiadas en un niño o en un adolescente se hacen poco apropiadas en el caso de un adulto. Muchos pacientes con traumatismo cerebral que presentan problemas siquiátricos pueden ser ayudados mediante el uso de medicamentos y psicoterapia.

¿Existen otros problemas a largo plazo asociados con el traumatismo cerebral?
Además de las complicaciones inmediatas que surgen después de la lesión, después del traumatismo cerebral pueden surgir otros problemas a largo plazo. Estos incluyen la enfermedad de Parkinson y otros problemas motores, la enfermedad de Alzheimer, la demencia pugilística, y la demencia post-traumática.

La enfermedad de Alzheimer – La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por demencia, pérdida de memoria, y capacidades cognoscitivas deterioradas. Las investigaciones recientes sugieren que existe una asociación entre una lesión en la cabeza en un adulto joven y el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer en una etapa posterior de su vida; mientras más grave la lesión cerebral, mayor es el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer. Según cierta evidencia, una lesión cerebral podría interactuar con otros factores para desencadenar la enfermedad y adelantar el inicio de la enfermedad en personas que ya corren el riesgo de contraerla. Por ejemplo, las personas que tienen una forma particular de la proteína apolipoproteína E (apoE4) y que padecen de una lesión en la cabeza caen dentro de esta categoría de correr un mayor riesgo. La apolipoproteína E (apoE4) es una proteína que ocurre naturalmente y que ayuda a transportar el colesterol a través del flujo sanguíneo.

La enfermedad de Parkinson y otros problemas motores — Los trastornos del movimiento como resultado del traumatismo cerebral, son poco comunes, pero sí ocurren. La enfermedad de Parkinson puede desarrollarse años después de que ocurre un traumatismo cerebral, causada por daño el ganglio basal. Los síntomas de la enfermedad de Parkinson incluyen temblor o estremecimiento, rigidez o inmovilidad, movimientos lentos, torpeza al caminar, (bradiquinesia), incapacidad para realizar movimientos (aquinesia) y postura agachada. A pesar de muchos avances científicos en años recientes, la enfermedad de Parkinson sigue siendo un trastorno crónico y progresivo, lo que significa que es incurable y que se hace cada vez más grave a medida que la persona llega al final de su vida. Otros trastornos del movimiento que pueden presentarse después de un traumatismo cerebral incluyen temblores, ataxia, (movimientos descoordinados de los músculos), y el mioclono (contracciones de los músculos que se asemejan a las que padece una persona cuando recibe un choque eléctrico).

La demencia pugilística — También llamada encefalopatía traumática crónica, la demencia pugilística afecta principalmente a los boxeadores profesionales. Los síntomas más comunes de esta condición son la demencia y el parkinsonismo causados por golpes repetitivos a la cabeza durante un largo período de tiempo. Los síntomas comienzan entre 6 y 40 años desde el comienzo de la carrera del boxeador, con un promedio de inicio de la enfermedad de unos 16 años.

La demencia post-traumática — Los síntomas de la demencia post-traumática son muy parecidos a los de la demencia pugilística, excepto que la demencia post-traumática también se caracteriza por problemas de memoria a largo plazo y es causada por un golpe único y severo que resulta en un estado de coma.

¿Qué tipos de rehabilitación debe recibir un paciente con traumatismo cerebral?
La rehabilitación es una parte importante del proceso de recuperación para un paciente con traumatismo cerebral. Durante la etapa aguda, los pacientes con traumatismo cerebral moderado a grave pueden recibir cuidado y ser tratados en la unidad de cuidados intensivos de un hospital. Una vez estabilizado, un paciente puede ser transferido a una unidad de cuidados de menos urgencia, o a un centro médico de un hospital de rehabilitación independiente. A partir de esta etapa, los pacientes pueden seguir caminos divergentes en su recuperación pues existe una gran variedad de opciones para la rehabilitación.

En 1998, NIH realizó una Conferencia de Consenso y Desarrollo sobre la Rehabilitación de Personas con una Lesión Traumática Cerebral. El panel de Consenso y Desarrollo recomendó que los pacientes con traumatismo cerebral fueran sometidos a un programa de rehabilitación individualizado, basado en las fortalezas y capacidades del paciente, y que los servicios de rehabilitación se modificaran a través del tiempo para adaptarlos a las necesidades cambiantes del paciente.* El panel también recomendó que los pacientes con lesiones moderadas a graves recibieran tratamientos de rehabilitación que aprovecharan las destrezas combinadas de un grupo de especialistas. Para esto se utilizarían programas de tratamiento hechos a la medida de cada paciente en las áreas de terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla y del lenguaje, psiquiatría (medicina física), psicología/psiquiatría, y apoyo social. El personal médico que entrega este tipo de cuidados incluye a especialistas en rehabilitación, tales como enfermeras de rehabilitación, sicólogos, patólogos del habla y del lenguaje, terapistas físicos y ocupacionales, siquiatras (especialistas en medicina física), trabajadores sociales y un coordinador del equipo, o administrador.

La meta generalizada de la rehabilitación después de que ocurre un traumatismo cerebral es mejorar la capacidad del paciente para poder funcionar en su casa y en la sociedad. Los terapistas ayudan al paciente a adaptarse a sus discapacidades o a cambiar el espacio donde vive el paciente—llamado modificación del medio ambiente—para hacer que las tareas del diario vivir le sean más fáciles.

Algunos pacientes pueden necesitar medicamentos para tratar sus problemas siquiátricos o físicos causados por el traumatismo cerebral. Debe tomarse gran cuidado al recetar medicamentos debido a que los pacientes con traumatismo cerebral son más susceptibles a sus efectos secundarios y pueden reaccionar de manera adversa a algunos elementos farmacológicos. Es importante que la familia provea al paciente de apoyo social involucrándose en el programa de rehabilitación. Los familiares del paciente también pueden beneficiarse de la psicoterapia.

Es importante para los pacientes con traumatismo cerebral y para sus familiares seleccionar el ambiente más apropiado para su rehabilitación. Hay varias opciones, incluyendo la rehabilitación en el hogar del paciente; la rehabilitación donde el paciente vive en su casa pero es tratado en el hospital; la rehabilitación en centros especializados dentro del hospital; y programas amplios que hacen rehabilitación diaria fuera del hospital. Existen programas de apoyo que ayudan a funcionar en la vida diaria y centros que enseñan al paciente cómo vivir de manera independiente; programas apoyados por clubes: programas escolares para niños, y muchos otros. El paciente con traumatismo cerebral, su familia y los integrantes del equipo de rehabilitación deben trabajar en conjunto para buscar el mejor lugar para la recuperación del paciente.

* La Declaración de la Conferencia sobre Desarrollo del Consenso de la Salud de los Institutos Nacionales de la Salud, del 26 al 28 de octubre de 1998. La Rehabilitación de Personas con Traumatismo Cerebral, Bethesda, MD, septiembre de 1999.

¿Cómo puede prevenirse el traumatismo cerebral?
Al contrario de la mayoría de los trastornos neurológicos, las lesiones de la cabeza pueden prevenirse. Los Centros para el Control y Prevención de la Enfermedad (CDC) han publicado las siguientes recomendaciones * para reducir los riesgos de padecer de un traumatismo cerebral.

Use un cinturón de seguridad cada vez que conduzca o sea pasajero dentro de un automóvil.

• Coloque a su niño dentro de un asiento de seguridad, abrochando su cinturón de seguridad, o colóquelo dentro de su asiento elevado (booster seat), o (dependiendo de la edad del niño), asegúrese que tenga puesto el cinturón de seguridad cada vez que éste viaje en el automóvil.
• Use un casco de protección y asegúrese que su niño lo use cada vez que:
  • monte en bicicleta o en una moto;
  • juegue un deporte de contacto físico como el fútbol americano o el hockey sobre hielo;
  • use patines en línea o monopatines;
  • batear o correr las bases en béisbol o softbol;
  • monte a caballo;
  • haga esquí o use un snowboard.
• Mantenga las armas de fuego y balas bajo llave dentro de un gabinete cuando no estén en uso.
• Evite las caídas:
  • Usando una escalera de utilidad con una barra de apoyo para alcanzar objetos que se encuentran en la parte superior de los estantes;
  • Instalando barandas en las escaleras;
  • Instalando seguros especiales en las ventanas para prevenir que los niños pequeños se caigan desde ventanas abiertas;
  • Usando puertas de seguridad en la parte superior e inferior de las escaleras cuando están presentes niños pequeños.
• Asegúrese que la superficie del patio de juego de su niño esté construido de algún material que amortigüe los golpes (por ejemplo: madera hardwood, “mulch” (mezcla de madera picada para el jardín) y arena.

* Del CDC, Departamento de Salud y Servicios Humanos.

This information was developed by the Office of National Institute of Neurological Disorders and Stroke, National Institute of Health.

National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Traumatismo cerebral: Esperanza en la investigación . Available at: https://catalog.ninds.nih.gov/publications/traumatismo-cerebral-esperanza-en-la-investigacion. Accessed January 16, 2014.